上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠等病变引起的出血。大出血是指在数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，主要表现为呕血和（或）黑便。常伴有急性周围循环衰竭。

一、病因

1.上消化道疾病

(1)胃十二指肠疾病：临床最常见的病因是消化性溃疡，急性糜烂出血性胃炎（由于常服用非甾体抗炎药物、嗜酒引起的急性胃黏膜损害）、促胃液素瘤，其次胃癌、慢性胃炎、胃黏膜脱垂、十二指肠炎等。

(2)食管、空肠疾病：可见食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管损伤（物理损伤、化学损伤）、空肠克罗恩病、胃肠吻合术后空肠溃疡等。

2.各种原因而致的门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂。

3.上消化道邻近器官或组织的疾病以及全身性疾病如弥散性血管内凝血、应激性溃疡、尿毒症、流行性出血热、系统性红斑狼疮等结缔组织疾病等。

二、临床表现

1.呕血与黑便

为上消化道出血特征性表现。出血部位在幽门以下病人多数只表现为黑便，在幽门以上病人呕血、黑便的症状常兼有，但是在出血量小、出血速度慢病人也常仅见黑便。而幽门以下病变出血量大且速度快，血液可反流入胃也可有呕血。呕血多呈咖啡色，黑便呈柏油样，黏稠而发亮。若出血量大，血液在肠内推进较快，粪便可呈暗红或鲜红色，呕吐的则可为鲜红或有血块，是由于血液未经与胃酸充分混合而呕出。

2.失血性周围循环衰竭

急性大量出血，循环血容量可迅速减少，致使周围循环衰竭，心排出量降低，可出现一系列表现，如头晕、乏力、突然起立发生晕厥、心率加快、出汗、脉细数、血压下降，皮肤湿冷，精神烦躁不安或意识不清等周围循环衰竭表现，也可有少尿或无尿，如有发生应警惕并发急性肾衰竭。

3.氮质血症

血尿素氮常增高，称其为肠源性氮质血症，一般在大出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时可达高峰，一般不超过14.3mmol/L，3～4天后降至正常。其原因主要是上消化道大量出血后，大量血液进入肠道，血液中蛋白质的消化产物在肠道被吸收引起。

4.发热

在上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，一般不超过38.5℃，可持续3～5天。

5.血象变化

一般出血3～4小时后可有贫血。出血24小时内网织红细胞可增高，随着出血停止，网织红细胞逐渐降至正常。白细胞计数也可暂时增高，血止后2～3天即恢复正常。

三、辅助检查

1.实验室检查：测血红蛋白、白细胞及血小板计数、网织红细胞、肝功能、肾功能、血尿素氮、大便潜血试验等，对诊断疾病会有一定帮助。

2.内镜检查：是上消化道出血病因诊断的首选检查措施。一般在上消化道出血后24～48小时内进行急诊内镜检查，不但可以明确病因，还可作紧急止血治疗。

3.X线钡餐造影检查：一般用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者，目前主张X线钡餐检查应在出血已经停止及病情基本稳定数天后进行。

4.选择性动脉造影：适用于内镜检查无阳性发现或不适宜作内镜检查者。

四、治疗原则

1.抢救措施

应卧床休息，保持呼吸道通畅，避免呕血时误吸引起窒息。出血期间应禁食。

2.积极补充血容量

上消化道出血伴休克时，首要的治疗措施是立即建立有效静脉通道、立即配血、迅速补充血容量。肝硬化病人需输新鲜血，因库存血含氨多易诱发肝性脑病。

3.止血措施

(1)药物治疗：对于胃、十二指肠出血，可遵医嘱应用去甲肾上腺素胃内灌注治疗。

对于食管静脉曲张破裂出血，对消化性溃疡，急性胃黏膜损害出血，可应用垂体后叶素止血治疗。但有冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、孕妇者禁用。

对于急性胃黏膜损害及消化性溃疡引起的出血，可应用质子泵抑制剂，减少胃酸分泌，如奥美拉唑。生长抑素，对上消化道出血止血效果较好，可减少内脏血流量30%～40%，临床上多用于食管胃底静脉曲张出血。

(2)气囊管压迫止血：适用于食管胃底静脉曲张破裂出血。

(3)内镜直视下止血：内镜过程如见有活动性出血或暴露血管的溃疡应进行内镜直视下止血。

(4)手术治疗：内科治疗不能止血者，适于手术治疗。

(5)介入治疗：对于无法进行内镜治疗，又不能耐受手术的严重消化道大出血的病人，可考虑介入治疗。

五、护理措施

1.休息和体位

大量出血病人应绝对卧床休息，采取舒适体位或平卧位，可将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕血时头偏向一侧，避免误吸，保证呼吸道通畅。

2.治疗护理

鼓励病人坚持服药治疗溃疡病或肝病，尽量避免服用对胃黏膜有刺激的药物：如阿司匹林、吲哚美辛、激素类药物等。

3.三（四）腔管的护理

对肝硬化引起食管、胃底静脉曲张破裂出血者，可应用气囊压迫止血。

留置三（四）腔管期间，应定时测气囊内压力，以防压力不足达不到止血目的，或压力过高压迫组织引起坏死。当胃囊充气不足或破裂时，食管囊可向上移动，阻塞于喉部而引起窒息，观察有无突然发生的呼吸困难或窒息表现。

放置三（四）腔管24小时后应放气数分钟，再注气加压，以免食管胃底黏膜受压过久而致黏膜糜烂、缺血性坏死。间断应用气囊压迫一般以3～4天为限，继续出血者可适当延长。

出血停止后，放出囊内气体，继续观察24小时，未再出血可考虑拔管。拔管前口服石蜡油20～30ml，润滑黏膜和管、囊外壁，抽尽囊内气体，以缓慢轻巧的动作拔管。