一、概述

（一）基本病因及诱因★★★（重点表格）

（二）纽约心脏病协会（NYHA）分级  适于慢性心衰。

二、慢性左心衰竭

（一）左心衰竭

主要表现为肺淤血所致的呼吸困难。

1.症状：最早出现的是劳力性呼吸困难，其次是夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘），最后是急性肺水肿（最严重）。咳嗽、咳痰和咯血：通常为白色泡沫样痰，偶出现痰中带血，严重时可出现粉红色泡沫样痰和咯血。

2.体征：双肺底湿啰音，支气管黏膜充血、分泌物过多、气道痉挛可引起哮鸣音。

（二）右心衰竭

以体循环淤血的表现为主。

1.症状：由于各脏器慢性持续淤血和水肿，患者可有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和尿少、夜尿增多等。

2.体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性；肝大压痛；下垂性对称性水肿；胸水，病程晚期可出现腹水，为长期体循环静脉压力增高所致；如合并肺动脉高压可有P₂亢进。

（三）治疗原则★★★

1.治疗目的

提高运动耐量，改善生活质量；阻止或延缓心室重塑，防止心肌损害进一步加重；降低死亡率。

2.一般治疗

①治疗病因、消除诱因，控制感染；②休息与适量活动；合理吸氧，给予持续氧气吸入， 2～4L/min；③限钠限水：钠摄入＜3g/d。

3.利尿剂应用

①高效利尿剂（袢利尿剂）：代表药物呋塞米。利尿作用最强，是改善急性左心衰竭症状最有效的药物。

②中效利尿剂（噻嗪类）：代表药物氢氯噻嗪。可引起高尿酸血症、干扰糖及胆固醇代谢。

③低效利尿剂（保钾利尿剂）：代表药物螺内酯、氨苯蝶啶。可致高血钾，肾功能不全慎用。

4.洋地黄类药物

5.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）

（四）护理措施

1.心功能分级的护理

Ⅰ级：患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合。

Ⅱ级：应增加休息，但能起床活动。

Ⅲ级：限制活动，增加卧床休息时间。

IV级：绝对卧床休息，原则上以不出现症状为限。

2.用药护理

(1)使用利尿剂的护理

监测血钾及有无乏力、腹胀、肠鸣音减弱等低钾血症的表现，同时多补充含钾丰富的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类等，必要时遵医嘱补充钾盐。

口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适；静脉补钾时每500ml液体中氯化钾含量不宜超过1.5g。应用保钾利尿剂需注意有无胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，高血钾等不良反应。利尿剂的应用时间选择早晨或日间为宜，避免夜间排尿过频而影响病人的休息。

(2)使用洋地黄的护理

1）严格遵医嘱给药，当病人脉搏＜60次／分或节律不规则应暂停服药并通知医生。静脉给药时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。

2）注意不与奎尼丁、普罗帕酮（心律平）、维拉帕米（异搏定）、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。

3）需严密观察病人用药后毒性反应，必要时监测血清地高辛浓度。

4）洋地黄中毒的护理

a.立即停药；

b.监测血钾：低钾表现为乏力、腹胀、心悸，心电图出现u波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒；

c.口服补钾宜在饭后或将水剂与果汁同饮，减少胃肠道不适；静脉补钾每500ml液体中氯化钾不超过1.5g；

d.洋地黄类药物不宜与钙剂、肾上腺素等药物同时应用，以免增加毒性；

e.快速心律失常，血钾不低可使用利多卡因或苯妥英钠；缓慢心律失常，可使用阿托品治疗；

f.教会病人自我用药监护，若患者心率低于60次/分、节律变为不规则或不规则心律突然变为规则，应警惕中毒的可能；

g.若在骶尾部或足踝部部位出现水肿，表明已有心力衰竭；若气急加重、夜尿增多、有厌食饱胀感，常提示心衰复发；若气急加重、夜间平卧时咳嗽，是左心功能不全的表现。

三、急性心力衰竭

（一）病因

急性广泛性心肌梗死、高血压急症、输液速度过快、严重的心律失常等。

（二）临床表现

常见为左心衰竭；

‚特征性表现：突发的重度呼吸困难，呈端坐位，咳粉红色泡沫痰，极度烦躁，发绀，被迫取坐位，两腿下垂；

ƒ查体可见心率、脉率增快，两肺满布湿啰音及哮鸣音。

（三）治疗原则

病人取坐位，两腿下垂；

‚高流量（6～8L/min），酒精湿化（氧气流经30％～50％酒精）吸氧，降低肺泡及气管内泡沫的表面张力；

ƒ应用吗啡镇静且扩张静脉和小动脉，减轻病人的烦躁不安和心脏负担，慢性肺部疾病时禁用吗啡；

„应用血管扩张剂减轻前/后负荷，如硝普钠静脉滴注，用药时间＜24h；

…给予强心剂增强心肌收缩力，可予毛花苷C（西地兰）或毒毛花苷K缓慢静脉注射，注意禁忌症；

⑥氨茶碱可平喘兼利尿，注意警惕茶碱过量，特别是肝肾功能减退及老年人；

‡必要时可使用糖皮质激素减少回心血量，减轻肺水肿。

（四）护理措施

协助病人取坐位，两腿下垂，减少回心血量；

‚严重患者必要时机械通气，可采用呼气末正压通气（PEEP）；

ƒ用吗啡时——应注意病人有无呼吸抑制、心动过缓；

„用血管扩张剂时——要调节输液速度，防止直立性低血压；

…硝普钠——应现用现配，避光保存，有条件者可用输液泵控制滴速；

†洋地黄制剂——使用前测心率，心率每分低于60次禁止使用；使用时要稀释，推注速度宜缓慢，同时观察心电图变化。

‡控制静脉输液速度，每分钟20～30滴。