眉栏

  用蓝墨水或碳素墨水笔填写。

40～42℃

横线间

内容

  用红色笔在40～42℃横线之间相应时间栏内，纵行填写入院时间、手术、分娩时间、转入时间、转科、出院时间、死亡时间。所填时间以24小时制记录，且一律用中文书写。

体温曲线

的绘制

  ①用蓝笔绘制，符号为口温“●”、腋温“×”、肛温“⊙”，相邻两次符号之间用蓝线相连。

  ②物理或药物降温30分钟后所测温度，用红“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符号以蓝线相连。

  ③当体温＜35℃时，则用蓝笔在35℃上画蓝“●”。并在蓝点处向下画“↓”，长度不超过两个小格。

  ④遇拒试、外出时，前后两次体温曲线应断开不连。

  ⑤如体温与前次数值差异较大或与病情不符，应重新测量，无误后在原体温符号上方写蓝“V”，表示核实过。

脉搏曲线

的绘制

  ①用红笔绘制，脉搏以红“●”表示、心用红“○”，相邻两次符号之间用红线相连。

  ②当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再用红笔在体温外面画红圈表示脉搏。

  ③若有脉搏短绌，同时绘制心率和脉率，并于心率和脉率曲线之间以红笔画直线涂满。

呼吸记录

  呼吸次数用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数应上下错开；也可绘制呼吸曲线，用蓝“●”表示。

底栏填写

  用蓝笔以阿拉伯数字记录，不写计量单位。

  ①大便次数：每24小时填写前一日的大便次数。如未解大便记“0”；灌肠后的大便次数用“E”以分数形式表示，如灌肠后大便3次，记为3／E；若两次灌肠后排便3次，记为3／2E；自行排便1次，灌肠后排便2次，记为1  2／E；灌肠后未排便记为0／E；大便失禁记为“*”。

  ②出入液量：记录前一日24小时的出入液体量，单位为“ml”。

  ③尿量：记录前一日24小时的总尿量，单位为“ml”。

  ④血压：次数按护理常规或医嘱进行，新入院病人应测量血压并记录，住院期间每周至少记录一次。单位为“mmHg”，以“收缩压／舒张压”分式表示。

  ⑤体重：新入院病人应测量体重并记录，住院期间每周至少记录一次，单位为“kg”。若病情不允许，可记为“卧床”。

  ⑥空格：作为机动用，可根据病情需要记录，如痰量、引流液、特殊用药、药物过敏等。

  ⑦页码：用蓝墨水或碳素墨水笔逐页填写。

长期医嘱

  是指医生开医嘱时起，至医生停医嘱止，有效时间在24小时以上。如护理级别、饮食、药物等。

临时医嘱

  有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，一般仅执行一次。有的临时医嘱有限定执行时间，如会诊、手术、检验、X线摄片及各项特殊检查等；有的临时医嘱需立即执行，如阿托品0.5mg，H，st。另外，出院、转科、死亡等列入临时医嘱。

备用医嘱

  ①长期备用医嘱（prn）：有效时间在24小时以上，需要时用，由医生注明停止时间方为失效，需注明间隔时间。

  ②临时备用医嘱（SOS）：仅在医生开写时起12小时时内有效，必要时用，过时尚未执行则失效。

处理原则

  先急后缓，先临时后长期，先执行后抄写。

长期医嘱

处理方法

  医生写在长期医嘱单上，注明日期和时间，护士将长期医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，护士在执行栏内注明时间并签全名。

临时医嘱

处理方法

  医生写在临时医嘱栏内，护士将临时医嘱分别转抄至各种临时治疗单或治疗卡上，需立即执行的临时医嘱应马上执行，执行后，护士必须写上执行时间并签全名。

备用医嘱

处理方法

  ①长期备用医嘱：医生直接写在长期医嘱单内，需要时由护士执行，在临时医嘱单上记录执行时间并签全名，供下一班参考。每次执行前须先了解上次的执行时间，两次的间隔时间在6小时以上。

  ②临时备用医嘱：写在临时医嘱单上，12小时内有效。执行后注明执行时间并签全名。过时未执行，则由护士用红笔在该项医嘱后用红笔标明“未用”两字。

停止医嘱

处理方法

  医生直接在长期医嘱单相应医嘱的停止栏内注明日期、时间、签名。护士在相关治疗单或治疗卡上注销该医嘱，写明停止的日期与时间并签全名。

重整医嘱

处理方法

  长期医嘱调整项目较多时，以及病人转科、手术、分娩时，均需要重整医嘱。

处理医嘱

注意事项

  ①抄写及处理医嘱时，要求认真、细致、及时、准确、字迹清楚、整齐，护士不得任意涂改。

  ②医嘱必须经医生签名后方为有效，一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生提出口头医嘱时，护士必须向医生复诵一遍，双方确认无误后方可执行，但事后仍需及时由医生补写在医嘱单上。

  ③严格执行查对制度，医嘱须每班小查对、每日查对，每周总查对，查对后注明查对时间并签全名。

记录内容

  包括神志、瞳孔、生命体征、出入液量、用药情况、病情动态变化、各种治疗和护理措施及其效果等。

记录方法

  ①眉栏各项用蓝墨水笔填写，包括病人的姓名、科别、病室、床号、住院号、页数等。

  ②上午7时至下午7时用蓝墨水笔记录，下午7时至次日晨7时用红墨水笔记录。

  ③出入液量每12小时小结，每24小时总结，并记录于体温单上。

书写顺序

  ①用蓝墨水笔书写眉栏各项。

  ②书写交班报告的顺序：先写当日离去病室的病人，如即出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（注明原因与时间）；再写进入病室的新病人，即新入院、转入的病人（注明何科、何院转入）、现有病人数；再写病室内重点护理病人，即手术、分娩、病危、病重；最后写其他，如外出，特护人数、一级护理人数等。