第三节 呼吸的评估及护理
来源: | 作者:xsl2002 | 发布时间: 2020-04-12 | 3067 次浏览 | 分享到:

第三节   呼吸的评估及护理

一、呼吸的评估

正常呼吸

  在安静状态下,正常成人呼吸约16~20次/分,表现为节律规则,均匀无声,不费力。

生理变化

  正常呼吸的频率和深浅度可随年龄、性别、活动、情绪等因素而改变。

  一般年龄越小,呼吸频率越快,如幼儿比成人快,老人稍慢;同龄女性比男性呼吸频率稍快活动和情绪激动时呼吸频率加快休息和睡眠时呼吸频率减慢。

 

二、异常呼吸

1.频率异常

呼吸增快

  在安静状态下,成人呼吸频率超过24次/分,称为呼吸增快。

  常见于高热、缺氧等病人。发热时体温每升高1,呼吸每分钟增加约4次。

呼吸缓慢

  在安静状态下,成人呼吸频率少于10次/分,称为呼吸缓慢。

  常见于呼吸中枢抑制,如颅内压增高、巴比妥类药物中毒等病人。

2.节律异常

潮式呼吸

  又称陈-施呼吸。特点是开始呼吸浅慢,以后逐渐加深加快,达高潮后又逐渐变浅变慢,然后呼吸暂停5~30秒之后,又出现上述状态的呼吸,如此周而复始。

  常见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、颅内压增高、酸中毒、巴比妥类药物中毒等病人。

间断呼吸

  又称毕奥呼吸。表现为呼吸与呼吸暂停现象交替出现。其特点是有规律地呼吸几次后,突然停止呼吸,间隔一定时间(长短不同)后又开始呼吸,如此周而复始。

  常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭的病人。

3.深浅度异常

深度呼吸

又称库斯莫尔呼吸,即深长呼吸,是一种深长而规则的呼吸。

常见于尿毒症、糖尿病等引起的代谢性酸中毒的病人。

浮浅性

呼吸

是一种浅表而不规则的呼吸有时呈叹息样

见于濒死的病人。

 

4.音响异常

蝉鸣样

呼吸

由于声带附近阻塞,使空气进入发生困难所致。吸气时有一种高音调的音响,声音似蝉鸣。

见于喉头水肿、痉挛、喉头异物等病人。

鼾声呼吸

由于气管或支气管有较多的分泌物蓄积。呼气时发生粗糙的鼾声。

见于深昏迷病人。

 

5.呼吸困难

吸气性

呼吸困难

表现为病人吸气费力,吸气时间显著长于呼气时间,出现三凹征(即胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙或腹上角凹陷)。

常见于喉头水肿或气管、喉头异物等病人。

呼气性

呼吸困难

表现为病人呼气费力,呼气时间显著长于吸气

常见于支气管哮喘、肺气肿病人。

混合性

呼吸困难

吸气和呼气均感费力,呼吸频率快而表浅

常见于肺部感染的病人。

第四节   血压的评估及护理

一、血压的评估

概念

  正常血压一般以肱动脉血压为标准,在安静状态下,正常成人收缩压为12.0~18.5kPa(90~139mmHg),舒张压为8.0~11.8kPa(60~89mmHg),脉压差4.0~5.3kPa(30~40mmHg)。

生理变化

  ①年龄和性别:血压随年龄的增长而增高,新生儿血压最低,小儿血压比成人低;同龄女性血压比男性偏低,更年期后差别较小。

  ②昼夜和睡眠:傍晚高于清晨,夜间睡眠血压降低。

  ③环境:在寒冷环境中血压可升高,高温环境中血压可略下降。

  ④部位:因股动脉的管径大,血流量也较多,下肢收缩压比上肢高(22~38mmHg)。因左右肱动脉解剖位置的关系,右上肢高于左上肢。

  ⑤紧张、恐惧、兴奋及疼痛等精神状态的改变,均可导致收缩压升高,劳动、饮食、吸烟和饮酒也可影响血压值。

 

二、异常血压

高血压

  成人收缩压达到18.6kPa(140mmHg)或以上,和(或)舒张压在12.0kPa(90mmHg)或以上。

低血压

  成人收缩压低于12.0kPa(90mmHg),舒张压低于8.0~6.65kPa(60~50mmHg)。常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等。

脉压差变化

  ①脉压差增大主要见于主动脉瓣关闭不全、主动脉硬化等;

  ②脉压差减少主要见于心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄等。

 

三、测量血压的方法

1.测量方法测量部位

常用部位有上肢肱动脉、下肢股动脉。以下以水银血压计测量上肢肱动脉为例。

(1)测量前:嘱病人休息2030分钟,以消除劳累或缓解紧张情绪;检查血压计。

(2)备齐用物携至床旁,核对病人,向病人解释以取得合作。

(3)病人取坐位或仰卧位,露出上臂,将衣袖卷至肩部,伸直肘部,手掌向上。

(4)放平血压计,打开盒盖呈90°垂直位置,打开水银槽开关,血压计水银柱确定在0的位置。

(5)将袖带平整无折地缠于上臂,袖带下缘距肘窝23cm,松紧以能放入一指为宜。

(6)戴好听诊器,在袖带下缘将听诊器胸件紧贴肱动脉搏动最强点(勿塞在袖带内),护士一手固定胸件,另一手关闭气门,握住输气球向袖带内打气至肱动脉搏动音消失,使水银柱再上升2030mmHg。

(7)松开气门,使水银柱缓慢下降,速度为4mmHg/s(0.533kPa/s),并注视水银柱所指的刻度,当从听诊器中听到第一声搏动音时水银柱上所指刻度,即为收缩压;随后搏动声逐渐增强,当搏动音突然变弱或消失时水银柱所指刻度为舒张压。

(8)整理血压计:测量完毕,驱除袖带内余气,整理袖带放回盒内适当位置,将血压计向右倾斜45º角时关闭水银槽开关,以防止水银倒流。

(9)安置病人,整理床单位。

(10)记录:收缩压/舒张压。读血压数值时,应先读收缩压,后读舒张压。变音和消失音之间有差异时,两个读数都应记录。

2.注意事项

(1)测量前应检查血压计,符合要求方可使用。如水银不足,可使血压值偏低。

(2)需要密切观察血压的病人,应做到“四定”,即定时间、定部位、定体位、定血压计,以确保所测血压的准确性及可比性。

(3)测血压时,血压计“0”点应与心脏、肱动脉在同一水平位上。坐位时肱动脉平第四肋软骨,仰卧位时肱动脉平腋中线水平。

(4)排除袖带因素干扰:①根据所测部位选择合适的袖带,袖带过宽时测得的血压值偏低,袖带过窄时测得的血压值偏高;②所缠袖带应松紧合适,过紧使血管在袖带未充气前已受压,测得的血压值偏低;过松则使袖袋呈气球状,导致有效测量面积变窄,测得的血压值偏高。

(5)打气不可过猛、过高,以免水银溢出,影响测量结果及病人舒适度。水银柱出现气泡,应及时调节、检修。

(6)当发现血压异常或听不清时,应重测血压。

(7)为偏瘫病人测血压,应选择健侧。因患侧血液循环障碍,不能真实地反映血压的动态变化