病例摘要

男孩，7岁，发热6天，咳嗽5天。

患儿6天前无明显诱因开始发热，体重最高达39.5℃。5天前开始咳嗽，到医院就诊。化验：血常规WBC6.0×10⁹/L，中性分叶核粒细胞0.66，淋巴细胞0.34，诊断为“上呼吸道感染”。口服阿莫西林治疗无效。几天来患儿持续发热，体温波动在38.5～40℃，咳嗽逐渐加重，有痰，咳重时偶伴呕吐，无喘息，无寒战及惊厥。今天再次来诊。拍胸片：示右肺中叶片状浸润阴影。为进一步诊断收入院。病后进食差，大小便及睡眠正常。既往体健，否认药物过敏史。按时预防接种。平素无偏食，家庭中无类似发热患者。

查体：T39.5℃，P130次/分，R32次/分，BP90/60mmHg，急性病容，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。结膜无苍白，巩膜无黄染，眼部充血。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率130次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下腹无水肿。颈抵抗(-)，Kernig征(-)，Babinski征(-)。实验室检查：血常规：Hb126g/L，RBC 4.0×l0^l2/L，WBC 9.0×10⁹/L，中性粒细胞0.73，淋巴细胞0.27，Plt 3.05×10⁹g/L，C反应蛋白(CRP)56mg/L。

病史采集

简要病史：男性，57岁，突发右上腹痛1天急诊入院。

要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，询问患者的现病史及相关病史。

问诊时间：11分钟，总分：15分