一、病理分期

1.急性体液渗出期（休克期）

休克是烧伤后48小时内导致病人死亡的主要原因。大面积烧伤的热力作用，使毛细血管通透性增加，导致大量血浆外渗至组织间隙及创面，引起有效循环血量锐减，而发生低血容量性休克。

2.感染期

创面从渗出逐渐转化为吸收为主，创面及组织中的毒素和坏死组织分解产物吸收入血，引起中毒症状。加之烧伤使皮肤失去防御功能，污染创面的细菌易在坏死组织中生长繁殖并产生毒素。烧伤越深、面积越大，感染机会越多、感染越严重。

3.修复期

组织烧伤后，在炎症反应的同时，创面已开始了修复过程。浅度烧伤多能自行修复。深Ⅱ度烧饬如无感染等并发症，约3～4周后自愈，留有瘢痕。Ⅲ度烧伤或严重感染的深Ⅱ度烧伤均需靠皮肤移植修复。

 

二、临床表现

（一）烧伤面积

1.中国新九分法

适用于较大面积烧伤的评估。该法将体表面积分为11个9%，另加会阴区的1%，构成100%的体表面积。12岁以下小儿头部面积较大，双下肢面积相对较小，测算方法应结合年龄进行计算。

2.手掌法

以病人本人五指并拢的1个手掌面积约为1%计算，适用于较小面积烧伤的估测或作为九分法的补充。

 

（二）烧伤深度

按组织损伤的层次，按国际通用的三度四分法将烧伤Ⅰ度、浅Ⅱ度属浅度烧伤；深Ⅱ度和Ⅲ度属深度烧伤。

 

（三）烧伤严重性程度

轻度烧伤	Ⅱ度烧伤面积＜10%。
中度烧伤	Ⅱ度烧伤面积10%～29%，或Ⅲ度烧伤面积＜10%。
重度烧伤	烧伤总面积30%～50%，或Ⅲ度烧伤面积10%～20%，或Ⅱ度、Ⅲ度烧伤面积不足上述百分比，但并发休克、呼吸道烧伤或合并较重的复合伤。
特重烧伤	总面积﹥50%或Ⅲ度烧伤面积﹥20%，或已有严重并发症。

（四）吸入性损伤

常与头面部烧伤同时发生，系吸入浓烟、火焰、蒸气、热气或吸入有毒、刺激性气体所致。可有呛咳、声嘶、吞咽疼痛、呼吸困难、发绀、肺部哮鸣音等表现，易发生窒息或肺部感染。

 

三、治疗原则

1.I°烧伤创面一般只需保持清洁和防止再损伤。Ⅱ°以上烧伤需做创面清创术。

2.轻度烧伤主要为创面处理，包括剃净创周毛发，清洁健康皮肤，创面可用1：1000苯扎溴铵或1：2000氯己定清洗、移除异物，浅Ⅱ°水疱皮应于保留，水疱大者，可用消毒空针抽去水疱液。

3.深度烧伤的水疱皮应予清除。如果用包扎疗法，内层用油质纱布，外层用吸水敷料均匀包扎，包扎范围应超过创周5cm。面、颈与会阴部烧伤不适合包扎处，则予暴露。一般可不用抗生素。

 

四、护理措施

（一）现场救护

1.迅速脱离热源

①如火焰烧伤应尽快灭火，脱去燃烧衣物，就地翻滚或跳入水池，熄灭火焰，以阻止高温继续向深部组织渗透。切忌用手扑打火焰、奔跑呼叫，以免增加损伤。

②热液浸渍的衣裤，可冷水冲淋后剪开取下，以免强力剥脱而撕脱水疱皮。

③酸、碱烧伤，即刻脱去或剪开沾有酸、碱的衣服，以大量清水冲洗为首选，且冲洗时间宜适当延长。

④如系生石灰烧伤，可先去除石灰粉粒，再用清水长时间地冲洗，以避免石灰遇水产热加重损伤。

⑤磷烧伤时立即将烧伤部位浸入水中或用大量清水冲洗，同时在水中拭去磷颗粒；不可将创面暴露在空气中，避免剩余磷继续燃烧，创面忌用油质敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。

⑥电击伤时迅速使病人脱离电源，呼吸心跳停止者，立即行口对口人工呼吸和胸外心脏按压等复苏措施。

2.抢救生命

是急救的首要原则，要配合医生首先处理窒息、心跳骤停、大出血、开放性气胸等危急情况。对头、颈部烧伤或疑有呼吸道烧伤时，应备齐氧气和气管切开包等抢救物品，并保持口、鼻腔通畅。

3.预防休克

稳定病人情绪、镇静和止痛。合并呼吸道烧伤或颅脑损伤者忌用吗啡。伤后应尽早实施补液方案，尽量避免饮白开水。若病情平稳，口渴者可口服淡盐水。

中度以上烧伤需转运者，须建立静脉通道，必要时按医嘱快速静脉输入平衡盐溶液1000～1500ml及右旋糖酐500ml，途中需持续输液。

4.保护创面及保温

暴露体表和创面，立即用无菌敷料或干净床单覆盖包裹，避免创面受压。

5.尽快转送

大面积烧伤转运过程中应持续静脉输液，转运前和转运中避免使用冬眠药物和呼吸抑制剂。抬病人上下楼时，头朝下方，以防脑缺血。

 

（二）静脉输液的护理

烧伤后2日内，因创面大量渗出而致体液不足。液体疗法是防治烧伤休克的主要措施。首先应建立通畅的静脉输液通道。

1.早期补液方案（Ⅱ°、Ⅲ°烧伤的补液量）

2.液体的种类与安排

晶体液首选平衡盐液，其次选用等渗盐水等。胶体液首选血浆，以补充渗出丢失的血浆蛋白，Ⅲ度烧伤应多输新鲜血。生理日需量常用5%～10%葡萄糖液补充。

因为烧伤后第1个8小时内渗液最快，应在首个8小时内输入上述总量的1/2，其余在而后的16小时内输完。补液原则一般是先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，胶、晶液体交替输入，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。

3.补液方法

①电解质液和胶体溶液的比例一般为2：1，深度烧伤为1：1，即每1%烧伤面积每千克体重补充电解质溶液和胶体溶液各0.75ml。伤后第二个24小时补液量为第一个24小时计算量的一半，日需量不变。

②建立周围和中心静脉通道，先晶后胶；

③休克严重者，应输入碳酸氢钠纠酸；

④第三个24小时补液量根据病情变化决定。

4.举例

例题：一烧伤面积60%、体重50kg病人。

第一个24小时补液总量为：60×50×1.5+2000=6500ml，

其中胶体液为：60×50×0.75=2250ml，

电解质液液为：60×50×0.75=2250ml，水分为2000ml。

第二个24小时，胶体液减半为1125ml，电解质液液减半为1125ml，水分仍为2000ml。

5.观察指标

①尿量：如肾功能正常，尿量是判断血容量是否充足的简便而可靠的指标，所以大面积烧伤病人补液时应常规留置导尿进行观察。成人每小时尿量大于30ml，有血红蛋白尿时要维持在50ml以上，但儿童、老年人、心血管疾病病入，输液要适当限量。

②其他指标：病人安静，成人脉搏在100次／分（小儿140次／分）以下，心音强而有力，肢端温暖，收缩压在90mmHg以上，中心静脉压6～12cmH₂O，说明血容量已基本补足。

（三）创面护理

1.烧伤体位

烧伤肢体维持并固定于功能位，如颈部烧伤应取后伸位，四肢烧伤应取伸直位，手部固定在半握拳的姿势且指间垫油纱以防粘连。

2.创面的早期处理

①病人休克基本控制后，在良好的麻醉和无菌条件下应尽早进行简单性清创。清创顺序一般自头部、四肢、胸腹部、背部和会阴部顺序进行。

②创面的完整水疱予以保留，只需抽去水疱液。已脱落的水疱皮予以去除。

③根据情况取暴露疗法或包扎疗法。

④Ⅲ度焦痂保持干燥，外涂碘酊，可早期切痂并立即植皮，也可待其自然溶痂脱落再植皮。

⑤清创术后注射破伤风抗毒素，必要时及时使用抗生素。

3.包扎疗法的护理

①适用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度烧伤。

②在清创后的创面先放一层油质纱布，外面覆盖数层纱布、棉垫，其厚度以不被渗液浸透为度，再予以适当压力包扎。

③敷料浸湿后及时更换，以防感染；肢体包扎后应注意抬高患肢，保持关节各部位的功能位。一般可在伤后5日更换敷料。

4.暴露疗法的护理

①适用于Ⅲ度烧伤、特殊部位（头面部、颈部或会阴部）及特殊感染（如铜绿假单胞菌、真菌）的创面、大面积创面。

②暴露疗法的病房应具备以下条件：室内清洁，有必要的消毒和隔离条件；室温控制在28～32℃，湿度50%左右；便于抢救治疗。

③创面暴露便于观察，注意创面不宜用甲紫或中药粉末，以免妨碍创面观察，也不宜轻易用抗生素类，以免引起细菌耐药。

④翻身床是烧伤病房治疗大面积烧伤的设备，使用前向病人说明使用翻身床的意义、方法和安全性，消除病人的恐惧和疑虑。一般渡过休克期后开始翻身俯卧，首次俯卧者，应注意防止窒息，一旦发现呼吸困难，立即翻身仰卧。俯卧时间逐渐由30分钟延长至4～6小时。昏迷、休克、心肺功能不全及应用冬眠药物者忌用翻身床。

5.去痂、植皮护理

深度烧伤创面愈合慢或难以愈合，且瘢痕增生可造成畸形并引起功能障碍。因此，Ⅲ度烧伤创面应早期采取切痂、削痂并植皮，做好植皮手术前后的护理。

6.感染创面的处理

及时清除脓液及坏死组织，采用湿敷、半暴露（薄层药液纱布覆盖），清洁创面。已成痂的保持干燥，待感染基本控制，肉芽组织生长良好，及时植皮促使创面愈合。

7.特殊部位烧伤护理

①吸入性损伤：床旁备急救物品，如气管切开包、吸痰器、气管镜等；保持呼吸道通畅，如气管切开者，做好气管造口护理；及时吸氧；密切观察，并积极预防肺部感染。

②头颈部烧伤：多采用暴露疗法，安置病人取半卧位，观察有无呼吸道烧伤，必要时给予相应处理。做好五官护理，如及时用棉签拭去眼、鼻、耳分泌物，保持清洁干燥；双眼使用抗生素眼药水或眼药膏，避免角膜干燥而发生溃疡；耳廓创面应防止受压。口腔创面用湿纱布覆盖，加强口腔护理，防止口腔黏膜溃疡及感染。

③会阴部烧伤：保持局部干燥，将大腿外展、使创面暴露；避免大小使污染，便后使用生理盐水清洗肛门、会阴部，注意保持创面周围的清洁。