一、概述

尿路结石是上尿路结石（肾和输尿管结石）、下尿路结石（膀胱和尿道结石）的总称。上尿路结石多于下尿路结石。

（一）形成结石的因素

1.流行病学因素

①性别和年龄：男：女=3：1，女性易患感染性结石。好发年龄为25～40岁。

②种族：美国尿结石年发病率为1.64%，其中有色人种比白人患尿石症的少。

③职业：高温作业的人、飞行员、海员等发病率高。

④地理环境和气候：山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率高。

⑤饮食和营养：饮食成分和结构对尿结石的形成有重要影响。

⑥水分摄入：水的摄入量和损失量失调，有利于尿结石的形成。

2.尿液改变

①形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸或尿酸排出量增加。甲旁亢病人尿钙增加；痛风病人尿酸增加；内源性合成草酸增加或肠道吸收草酸增加引起高草酸尿症等。

②尿pH改变：在碱性尿液中易形成磷酸镁铵及磷酸盐沉淀；在酸性尿液中易形成尿酸和胱氨酸结晶。

③尿量减少：使盐类和有机物质浓度增高。

④尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少：如枸橼酸、焦磷酸盐、酸性黏多糖、镁等。

⑤尿路感染：尿基质增加，使晶体黏附。

（二）尿路结石成分及性质★★★

草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之，胱氨酸结石罕见。

二、上尿路结石

（一）临床表现

主要症状：疼痛和血尿。

    1.疼痛

　　(1)肾结石可引起肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。

　  (2)肾盂内大结石及肾盏结石可无明显临床症状，活动后出现上腹或膜部钝痛。

    (3)输尿管结石可引起肾绞痛，常见于结石活动并引起输尿管梗阻的情况。典型的表现为：疼痛剧烈难忍，阵发性发作位于腰部或上腹部，并沿输尿管行径，放射至同侧腹股沟还可累及同侧睾丸或阴唇。

    ①结石在中段输尿管，疼痛放射至中下腹部。

    ②结石在输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激征。

    ③结石在输尿管口，可有尿道和阴茎头部放射痛。

    2.血尿：通常病人都有肉眼或镜下血尿，镜下血尿更为常见。

　　3.恶心、呕吐：输尿管结石引起尿路完全性梗阻时，使输尿管管腔内压力增高，管壁局部扩张、痉挛和缺血。由于输尿管与肠有共同的神经支配而导致恶心、呕吐。

　　4.膀胱刺激征：结石伴感染或输尿管膀胱壁段结石时，可有尿频、尿急、尿痛。

（二）辅助检查

1.X线检查：泌尿系平片95%以上结石能显影，结石过小和相对纯的尿酸结石及基质结石可不显示。侧位X线片可与腹腔内钙化点和胆囊结石相鉴别，上尿路结石影位于脊柱前缘之后，与脊柱影重叠。

2.排泄性尿路造影：可显示肾结构和功能，并且透X线的尿酸结石表现为充盈缺损。

3.膀胱镜逆行插管造影：在上述检查仍不能确诊时应用。

4.B超：能发现平片不能显示的小结石和X线透光结石，并可观察肾皮质厚度和肾盂肾盏积水程度。

5.放射性核素肾显像：用于评价治疗前患肾功能受损程度和治疗后肾功能的恢复状况，确定双侧尿路梗阻患者功能较好的肾。

6.内镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查。适用于平片未显示结石，静脉尿路造影有充盈缺损而不能确诊时。

（三）治疗原则

1.非手术治疗：结石＜0.6cm，光滑，无梗阻及感染、纯尿酸结石或胱氨酸结石，应试行药物排石及溶石治疗。直径＜0.4cm，光滑的结石，90％能自行排出。

(1)饮水治疗：增加饮水量，保持尿液量在2000～3000ml／d，可降低尿中成石物质的浓度，控制结石生长并有机械性冲洗作用，有利于结石排出。

(2)饮食调节：草酸钙结石应限制高钙饮食（如奶类和巧克力等）和高草酸饮食（如浓茶、西红柿、菠菜和芦笋等），少食高糖、高动物蛋白及高脂肪饮食。尿酸结石应避免饮酒、禁食动物内脏和高嘌呤食物。

(3)调节尿液pH值：口服枸橼酸钾、碳酸氢钠等碱化尿液，有利于尿酸和胱氨酸结石的溶解和消失。口服氯化铵使尿液酸化，有利于防止感染性结石的生长。

(4)控制感染：结石伴有感染或感染性结石应根据尿培养选用有效的抗生素治疗。

(5)肾绞痛治疗：以解痉止痛为主，如注射阿托品、哌替啶等。

(6)纯尿酸结石的治疗：调节饮食、碱化尿液及口服别嘌呤醇。

2.体外冲击波治疗（ESWL）：适用于肾、输尿管上段＜2.5cm的结石，具有正常肾功能，碎石成功率可达90％左右。

3.开放手术：上述治疗失败或无条件进行上述治疗方法时，可采用开放手术治疗。

三、膀胱结石

1.原发性膀胱结石：多发生于男孩，与营养不良和低蛋白饮食有关。

2.继发性膀胱结石：常见于良性前列腺增生、膀胱憩室、神经源性膀胱、膀胱异物或肾、输尿管结石排入膀胱。

（一）临床表现

1.典型症状：排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。小儿常用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，使疼痛缓解以继续排尿。

2.由于排尿费力，腹压增加，可并发脱肛。

3.常有终末血尿。

4.若结石位于膀胱憩室内，仅表现为尿路感染。

（二）诊断★

依据典型排尿中断症状可初步诊断。辅助诊断手段有：

1.B超：膀胱区可探及结石声影，还可同时发现膀胱憩室、良性前列腺增生等病因。

2.X线：膀胱区平片能显示绝大多数结石。

3.膀胱镜检查。

4.直肠指检：经直肠腹壁双合诊可扪及较大的膀胱结石。

（三）治疗原则

1.针对病因解除成石因素：膀胱感染严重时应用抗生素治疗；如有排尿困难，应先留置导尿管，利于引流尿液及控制感染。

2.内镜治疗：结石＜2～3cm者，通过膀胱镜应用碎石钳机械碎石，并将结石取出。较大结石需用液电、超声、激光或气压弹道碎石。

3.耻骨上膀胱切开取石：适用于小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。

四、尿道结石

（一）临床表现

排尿困难、点滴状排尿及尿痛，甚至造成急性尿潴留。前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指诊可触及。

（二）辅助检查

B型超声和X线检查能确定诊断。

（三）治疗原则

前尿道结石可在麻醉下，.压迫结石近端尿道，注入无菌液状石蜡，轻轻向远端推挤、钩取和钳出，或应用腔内器械碎石，尽量不做尿道切开取石。后尿道结石，在麻醉下用尿道探条将结石轻轻推入膀胱，再按膀胱结石处理。

五、护理措施

（一）非手术治疗

1.大量饮水

每日饮水量在3000ml以上，尽可能维持每日尿量在2000～3000ml，稀释的尿液可延缓结石增长的速度并防止结石的再发。在有感染时，尿量多可促进引流，有利于感染的控制。

2.体外冲击波碎石治疗后观察体征

观察排尿情况及尿液性状，注意碎石排出情况，宜用过滤网过尿液。根据结石部位，指导体外冲击波碎石治疗后的排石体位。对于巨大肾结石体外冲击波碎石治疗后嘱病人向患侧卧位48～72小时，以后逐渐间断起立，以防碎石屑快速排出形成石街。

（二）手术治疗

1.手术前护理

按医嘱给抗生素控制感染。了解疼痛部位、性质，观察血尿情况及有无结石排出。输尿管切开取石的病人，术前1小时摄腹平片，进行结石定位。故拍摄后应保持定位时的体位。

2.手术后护理

注意伤口及引流管的护理，。肾盂造瘘者，不常规冲洗，以免引起感染。必须冲洗时，应严格无菌操作，低压冲洗，冲洗量不超过5～10ml，并在医生的指导下进行。肾实质切开取石及肾部分切除的病人，应绝对卧床2周，以减轻肾的损伤，防止再发出血。耻骨上膀胱切开取石术后应保持切口清洁干燥，敷料被浸湿时要及时更换。

（三）健康教育

1.大量饮水：以增加尿量，稀释尿液，可减少尿中晶体沉积。尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。

2.解除局部因素：尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。

3.饮食指导：含钙结石者宜食用含纤维丰富之食物，限制含钙、草酸成分多的食物，避免大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏。

4.药物预防：根据结石成分，血、尿钙磷、尿酸、胱氨酸和尿PH，采用药物降低有害成分、碱化或酸化尿液，预防结石复发。

5.预防：骨脱钙伴甲状旁腺功能亢进者，必须摘除腺瘤或增生组织。鼓励长期卧床者功能锻炼，防止骨脱钙，减少尿钙排出。

6.复诊：治疗后定期行尿液化验、X线或B型超声检查，观察有无复发、残余结石情况。若出现腰痛、血尿等症状，及时就诊。