一、分类及外科急腹症的特点

（一）分类

1.内脏痛的特点

(1)疼痛特点：痛觉迟钝，对刺、割、灼等刺激不敏感，一般只对较强的张力（牵拉、膨胀、痉挛）及缺血、炎症等几类刺激较敏感。

(2)痛感弥散，定位不准确：如空腔脏器绞痛，部位不精确，且难以忍受；实质性脏器内虽无痛觉，但急性肿胀使包膜承受一定张力而致痛，部位固定且弥散，常呈持续性。

2.躯体性疼痛的特点

急腹症的腹壁痛主要是壁腹膜受腹腔病变（血液、尿液、消化液、感染等）刺激所致，是由躯体神经痛觉纤维传入的。其特点是对各种疼痛刺激表现出迅速而敏感的反应，能准确反映病变刺激的部位，常引起反射性腹肌紧张。如急性化脓性阑尾炎，当波及壁腹膜时，可出现明确的麦氏点疼痛和右下腹局限性腹膜刺激征表现。

3.牵涉性疼痛的特点

又称放射痛，指某个内脏病变产生的痛觉信号被定位于远离该内脏的身体其他部位，如急性胆囊炎出现右上腹或剑突下疼痛的同时常伴有右肩背部疼痛；急性胰腺炎的上腹痛同时可伴有左肩至背部疼痛等。

（二）不同病理类型外科急腹症的特点

1.炎症性病变

(1)一般起病缓慢，腹痛由轻至重，呈持续性。

(2)体温升高，血白细胞及中性粒细胞增高。

(3)有固定的压痛点，可伴有反跳痛和肌紧张。

2.穿孔性病变

(1)腹痛突然，呈刀割样持续性剧痛。

(2)迅速出现腹膜刺激征，容易波及全腹，但病变处最为显著。

(3)有气腹表现：如肝浊音界缩小或消失，X线见膈下游离气体；有移动性浊音，肠鸣音消失。

3.出血性病变

(1)多在外伤后迅速发生，也见于肝癌破裂出血。

(2)以失血表现为主，常导致失血性休克，可有不同程度的腹膜刺激征。

(3)腹腔积血在500ml以上时可叩出移动性浊音。

(4)腹腔穿刺可抽出不凝固性血液，必要时给予腹腔灌洗（用于外伤出血）等检查将有助于诊断。

4.梗阻性病变

(1)起病较急，以阵发性绞痛为主。

(2)发病初期多无腹膜刺激征。

(3)结合其他伴随症状（如呕吐、大便改变、黄疸、血尿等）和体征，以及有关辅助检查，将有助于对肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛的病情诊断和估计。

5.绞窄性病变

(1)病情发展迅速，常呈持续性腹痛阵发性加重或持续性剧痛。

(2)容易出现腹膜刺激征或休克。

(3)可有黏液血便或腹部局限性固定性浊音等特征性表现。

(4)根据病史、腹痛部位、化验及其他辅助检查可明确诊断。

二、临床表现

(1)胃十二指肠穿孔：突发性上腹部刀割样疼痛且拒按，腹部呈舟状。

(2)胆道系统结石或感染：急性胆囊炎、胆石症病人为右上腹疼痛，呈持续性，伴右侧肩背部牵涉痛；胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联症，即腹痛、寒战高热和黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎病人除有Charcot三联症外，还可有神经精神症状和休克，即Reynolds五联症。

(3)急性胰腺炎：为上腹部持续性疼痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛；病人在发病早期即伴恶心、呕吐和腹胀。急性出血性坏死性胰腺炎病人可伴有休克症状。

(4)肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞：肠梗阻、肠扭转时多为中上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，随病情进展可表现为持续性疼痛、阵发性加剧，伴呕吐、腹胀和肛门停止排便、排气；肠系膜血管栓塞或绞窄性肠梗阻时呈持续性胀痛，呕吐物、肛门排出物和腹腔穿刺液呈血性液体。

(5)急性阑尾炎：转移性右下腹痛伴呕吐和不同程度发热。

(6)内脏破裂出血：突发性上腹部剧痈，腹腔穿刺液为不凝固的血液。

(7)肾或输尿管结石：上腹部和腰部钝痛或绞痛，可沿输尿管行经向下腹部、腹股沟区或会阴部放射，可伴呕吐和血尿。

三、辅助检查

1.X线检查

1）X线透视和平片：消化道穿孔可见膈下游离气体；机械性肠梗阻时立位腹部平片可见肠管内存在多个气液平面，麻痹性肠梗阻时可见普遍扩张的肠管；胆结石或泌尿系结石时于腹部X线片可见阳性结石影。

2）碘油或水溶性造影剂造影：有助于明确部分消化道梗阻的部位和程度。

3）钡剂灌肠或充气造影：肠扭转时可见典型的鸟嘴征，肠套叠时可见杯口征。

2.B超检查、CT或MRI

对实质性脏器的病变、破裂、腹腔内占位性病变及急性出血性坏死性胰腺炎的诊断均极有价值。

3.内镜检查

(1)胃镜：可发现屈氏韧带以上部位的胃、十二指肠的疾病。

(2)经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：有助于明确胆、胰疾病。

(3)肠镜：可发现小肠和结、直肠病变。

(4)腹腔镜：有助于部分疑难急腹症或疑有妇科急腹症的诊断。

4.诊断性穿刺根据腹痛的特征，于不同部位进行穿刺。

(1)腹腔穿刺：用于不易明确诊断的急腹症。在任何一侧下腹部，脐与髂前上棘连线的中外1/3交界处做穿刺，若抽出不凝固性血性液体，多提示腹腔内出血；若是混浊液或脓液，多为消化道穿孔或腹腔内感染；若系胆汁性液体，常是胆囊穿孔；若穿刺液的淀粉酶测定结果阳性即考虑为急性胰腺炎。

(2)阴道后穹隆穿刺：女性病人疑有盆腔积液、积血时，可经阴道后穹隆穿刺协助诊断。异位妊娠破裂时经阴道后穹隆穿刺可抽得不凝血液。盆腔炎病人的阴道后穹隆穿刺液则为脓性。

四、治疗原则

1.对诊断尚未明确的急腹症病人，禁用吗啡、哌替啶等麻醉性止痛剂，必要时可用阿托品解痉，因为此药不致掩盖症状。禁忌给病人灌肠和用热水袋热敷、禁用腹泻药。

2.急腹症病人需禁食一段时间，常需要胃肠减压以减轻腹胀，并及时补液，纠正水、电解质紊乱及应用抗生素。

3.急腹症病人的症状和体征有时虽表现在局部，但不可忽视病人的特殊情况，比如老年人，由于机体反应能力低下等，因此对病人要细致观察，及早发现问题，协助医生早日明确诊断。

五、护理措施

1.严密观察病情变化。

2.根据病情及医嘱做好饮食管理。一般病人入院后都暂禁饮食。对诊断不明确或病情较重者必须严格禁饮食。

3.防治休克，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，纠正营养失调。

4.在病情观察期间应慎用止痛剂，即对诊断明确的单纯性胆绞痛、肾绞痛等可给解痉剂和镇痛药，凡一切诊断不明或治疗方案未确定的急腹症病人应禁用吗啡、哌替啶类麻醉性镇痛药，以免掩盖病情。

5.急腹症病人一般禁止灌肠，禁止服用泻药，以免造成感染扩散或某种病情的加重。但蛔虫性肠梗阻病人口服液状石蜡或肠套叠早期灌肠复位等治疗性措施例外。

6.胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食；反复发生粘连性肠梗阻者当避免暴饮暴食及饱食后剧烈活动；月经不正常者应及时就医。急腹症行手术治疗者，术后应早期开始活动，以预防粘连性肠梗阻。