一、阑尾的解剖和生理★

1.解剖

①阑尾是一条细长的盲管，长5～10cm，直径0.5～0.7cm，起自盲肠根部，为三条结肠带的汇合点，通常为腹膜所包绕，远端游离于右下腹腔，内腔开口于回盲瓣远侧2～3cm处。

②体表投影：常在右髂前上棘与脐连线的中外1/3处，称麦氏（McBurney）点。是阑尾手术切口的标志点。最常见（2/3）的部位是盲肠内侧，为回肠末端所盖。

③阑尾神经：来自交感神经丛，与脊髓第10胸节相接，当急性阑尾炎发作时，表现为脐周牵涉痛，属内脏性疼痛（迟钝、模糊、定位不明确）。而当炎症累及腹膜时则表现为躯体感觉性痛（敏感、定位准确），临床表现为转移性右下腹痛。

④阑尾动脉：是无侧支的终末动脉，血运障碍时易发生阑尾坏死。

⑤阑尾静脉：最终汇入门静脉，当阑尾炎细菌栓子脱落时，可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。

⑥其他：阑尾系膜呈三角形，与回肠系膜相连，内有血管、神经和淋巴管，因其较短，常使阑尾远端弯曲而成半月形。阑尾的淋巴管引流到至结肠淋巴结。 

2.阑尾生理

阑尾黏膜能分泌黏液使管腔润滑，其深部的嗜银细胞是产生阑尾类癌的组织学基础。阑尾壁内有丰富淋巴组织，参与B淋巴细胞的产生与成熟。阑尾能蠕动，可将阑尾腔内的食物碎屑或粪便排至盲肠，也能吸收水分与电解质。

二、病理类型

①急性单纯性阑尾炎：病变早期，阑尾管腔阻塞，各层均有水肿和中性粒细胞浸润，黏膜表面有小溃疡和出血点。

②急性化脓性阑尾炎：炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。

③坏疽性及穿孔性阑尾炎：病变进一步加剧，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈紫黑色或黑色，可发生穿孔，引起急性腹膜炎。

④阑尾周围脓肿：急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜移至右下腹，将阑尾包裹并形成黏连，形成炎性包块或阑尾周围脓肿。

三、临床表现★★

1.症状

(1)腹痛：70％～80％的急性阑尾炎具有典型的转移性腹痛的特点，腹痛多起于脐周部和上腹部，6～8小时后转移并固定在右下腹部，呈持续性加重。

(2)其它胃肠道症状：恶心、呕吐常很早发生，但程度较轻。盆位阑尾炎时炎症刺激直肠和膀胱，可引起里急后重感和排尿疼痛等症状。弥漫性腹膜炎时可致麻痹性肠梗阻。

2.体征

(1)右下腹压痛：压痛点始终固定在麦氏点是阑尾炎常见的重要体征。

(2)腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔的阶段。

(3)右下腹包块：可能为阑尾周围脓肿。

(4)其他可协助诊断的体征：

①结肠充气试验：一手压住左下腹部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹痛者为阳性。

②腰大肌试验：左侧卧位，使右下肢后伸，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾为盲肠后位，靠近腰大肌前方。

③闭孔内肌试验：屈曲右髋并被动内旋，引起右下腹疼痛者为阳性，说明阑尾靠近闭孔内肌。

④直肠指诊：直肠右前壁触痛，提示阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔。直肠前壁不仅有触痛且有饱满感或波动感，提示有直肠膀胱隐窝处积脓。

3.实验室检查：

 (1)血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高。如升高不明显，则应反复检查，逐渐升高则有诊断价值。

 (2)尿常规：若炎性阑尾与输尿管或膀胱接近，尿中可出现少量红细胞。若明显血尿则应考虑泌尿系结石等病变。

四、治疗与手术并发症★★★

1.手术治疗：早期手术治疗，既安全，又可防止并发症的发生。

(1)急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。

(2)急性化脓、坏疽性或穿孔性阑尾炎：行阑尾切除术。如腹腔已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置引流条，根据腹腔感染程度、积脓多少决定是否放置腹腔引流管。

(3)阑尾周围脓肿：阑尾脓肿尚未破溃穿孔时，可切除阑尾。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳，不必强求做阑尾切除术，可给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退。如无局限趋势，应行切开引流术。

 2.手术并发症

(1)切口感染：最常见。多因手术时污染切口、残留血肿和异物、引流不畅所致。

(2)出血：阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血。阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内，引起下消化道大出血。

(3)黏连性肠梗阻：多因手术创伤、局部炎症、切口异物、术后卧床所致。

(4)阑尾残株炎：阑尾残端超过1cm时，术后残株易复发炎症。

(5)粪瘘：断端结扎线脱落、盲肠壁损伤、盲肠原有结核、癌等病变。引流管硬，压迫盲肠壁引起坏死等原因造成。

五、护理措施

1.协助病人采取半卧位或斜坡卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。

2.禁食或合理饮食

①拟手术治疗的病人予以禁食，必要时遵医嘱给予胃肠减压，以减轻腹胀和腹痛。

②非手术治疗的病人，应在严密的病情观察下，指导病人进食清淡饮食，防止腹胀而引起疼痛。

3.药物止痛：对诊断明确疼痛剧烈的病人，可遵医嘱给予解痉或止痛药，以缓解疼痛。

4.控制感染：遵医嘱应用抗菌药物，以有效控制感染，达到减轻疼痛的目的。

5.并发症的预防和护理

(1)内出血：多因阑尾系膜结扎线松脱所致，常发生在术后24小时内，故手术后当天应严密观察脉搏、血压。病人如有面色苍白、脉速、血压下降等内出血的表现，或是腹腔引流管有血液流出。应立即将病人平卧，静脉快速输液、输血，报告医生并做好手术止血的准备。

(2)切口感染：是术后最常见的并发症。表现为术后3～5天体温升高，切口疼痛且局部有红肿、压痛或波动感。应给予抗生素、理疗等治疗，如已化脓应拆线引流。

(3)腹腔脓肿：炎症渗液积聚于膈下、肠间、盆腔而形成。表现为术后5～7天体温升高，或下降后又上升，并有腹痛、腹胀、腹部包块或排便排尿改变等，应及时和医生取得联系进行处理。

(4)肠瘘：多因阑尾残端结扎线松脱，或术中误伤盲肠所致。表现为发热、腹痛、少量粪性肠内容物从腹壁伤口流出。经全身支持疗法、有效抗生素应用，局部引流，大多数病人可愈合。

(5)阑尾周围脓肿病人出院后3个月，后可行阑尾切除术。